Мнение: КОЗЛОВ
Дзинтар Васильевич
...Что касается моего взгляда на онкологию. Я вообще не отношу ее к патологии в традиционном понимании, это всего лишь фактор эволюционного "прочесывания".
Более подробно я писал как-то на онкоблоге, можете посмотреть: http://oncoblog.ru/posts/5194#comment_82662
С этой точки зрения бессмысленно любое "лечение" онкологии. Столь же бессмысленно, как и "лечение" старости..
Место работы: КОЗЛОВ
Дзинтар Васильевич
Брянский областной онкологический диспансер
Сайты: КОЗЛОВ
Дзинтар Васильевич
www.oncoforum.ru, www.oncoblog.ru и еще десяток
 
  Главная
  О нас
  Обязательно для прочтения
  Принципы работы
  Онкоцентры
  Советы юристов
  Партнеры
  Спонсоры
  Контакты
 

 

   Виды опухолей

 

    Методы диагностики

    Методы лечения

    Лекарственные препараты

    Статьи авторов

    Оплата

    Поиск врача

    Для врачей

   Перспективные методы лечения
   Медицинская литература

Наша цель - Ваш правильный выбор и результативное лечение

 
 

Прошу помочь

Хочу помочь

Продажа лекарств  

Задать вопрос


Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Диагностика и лечение


Злокачественная опухоль молочной железы: методы лечения и клинической диагностики.

 

Если Вам нужна наша помощь в организации Вашего эффективного лечения, просим писать нам из раздела "Контакты" или звонить по телефону (812) 972-22-33. Будем рады Вам помочь.

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Прогресс в выявлении ранних форм рака молочной железы в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики опухолей в ранних стадиях их развития теряют свое значение. В значительной степени даже при «минимальных» формах рака молочной железы (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм.

В диагностике опухолей молочной железы решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии опухолей.

Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное

значение  имеет указание  женщины  на  наличие  в  семье  у  кровных родственников рака молочной железы, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения опухолей молочной железы. Некоторые «сопутствующие» заболевания, изменяющие гормонально-обменный статус организма женщины, также могут повышать опасность развития опухолей: различная патология яичников и матки, щитовидной железы, раннее (до 50 лет) ожирение и гипертоническая болезнь, рождение крупного (более 4 кг) ребенка.

Указание обследуемой на наличие некоторых из указанных факторов вовсе не означает, что у нее имеется или возникнет в будущем рак молочной железы. Однако такая женщина нуждается в особенно тщательном обследовании и наблюдении, поскольку вероятность возникновения опухоли молочной железы, как и опухолей матки и яичников, несколько выше, чем у всех здоровых женщин.

Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях заболевания и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в злокачественную опухоль, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах. Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.

Обследование   пациентов   начинают   с   осмотра   и   пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании опухолей молочной железы (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).

У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».

Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах опухоли. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки опухолей молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.

Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосно- вениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной. Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.

Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.

Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма заболевания молочной железы может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.

Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака молочной железы представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке молочной железы (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие злокачественной опухоли. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик: биопсии с цитологическим исследованием, маммографии, термографии и т. д.

 

БИОПСИЯ

Различают три основных вида биопсии: пункционную, эксцизионную и трепан-биопсию. Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета; в него вставляется пластиковый шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышает 0,7 мм. Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.

Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении под анестезией обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей.

При обнаружении доброкачественных и пролиферативных изменений молочной железы выполнение такого рода оперативного вмешательства оказывается в известной мере лечебно-профилактическим мероприятием.

Трепан-биопсия производится под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом.

Цитологическое исследование выделений из соска. Изучение спонтанных выделений из соска или активная аспирация (отсасывание) содержимого выводных протоков обычно позволяет отличить отторгшиеся доброкачественные структуры от злокачественных изменений.

При подозрении на болезнь Педжета молочной железы корочки осторожно снимаются пинцетом и производится «отпечаток» с эрозированной или изъязвленной поверхности соска для последующей окраски и цитологического исследования.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ    ИССЛЕДОВАНИЕ    МОЛОЧНЫХ    ЖЕЛЕЗ (МАММОГРАФИЯ)

Маммография проводится в следующих случаях: 1) при профилактическом обследовании (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака молочной железы; 2) с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных дисгормональных гиперплазии молочной железы; 3) для суждения о характере роста первичной опухоли (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги) при решении вопроса о возможности выполнения органо-сохраняющих операций секторальной резекции молочной железы; 4) для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы при односторонней мастэктомии; 5) для уточнения клинической формы опухоли молочной железы (узловатая, местноинфильтративная, диффузная) и 6) для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм рака молочной железы, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов. Выполняется маммография на специальном рентгеновском аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез, - - маммографе. Использование его повысило качество маммограмм, упростило процесс исследования и значительно сократило время, затрачиваемое на манипуляции с пациентом. Продолжающееся техническое усовершенствование маммографов с дополнительными фильтрами из молибдена, вольфрама, палладия, родия, применение высокочувствительной «мелкозернистой» односторонней рентгеновской пленки и специальных кассет позволило снизить радиационные дозы до 0,1-0,25 рада (опасной считается доза выше 1 рада) при одновременном повышении качества изображения и различимости самых ранних фаз развития опухоли.

Не случайно в последнее время в повседневную практику все шире входит понятие «скрининг», т. е. массовое обследование здорового населения с помощью различных диагностических тестов с целью обнаружения скрыто протекающего заболевания, например рака молочной железы. Проведение экспериментальных скринингов в России, США, Голландии, Швеции, Финляндии, основанных на применении бесконтрастной маммографии как основного теста, показало, что превентивное обследование увеличивает возможность выявления ранних форм рака.

Многолетнее наблюдение за десятками тысяч женщин, подвергавшихся ежегодной маммографии в США, Швеции, Голландии с 1963 по 1980 гг., подтвердило, во-первых, высокую эффективность и чувствительность этого метода, обеспечивающего выявление в основном ранних стадий рака, и, во-вторых, практически полную безопасность его за счет сверхнизких доз облучения при исследовании. И, очевидно, самое главное достижение такого обследования заключается в том, что в группе женщин, принимавших участие в маммографическом скрининге (ежегодно или один раз в два года), смертность от рака молочной железы оказалась на 30-50% ниже, чем среди женщин, не подвергавшихся такому регулярному обследованию.

Поэтому в странах, где скрининг испытан всесторонне, оценена его стоимость и эффективность, уже сейчас рекомендуется ежегодная маммография женщинам 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, если кто-то из их кровных родственников болел раком молочной железы или обнаружены атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года, женщинам от 35-40 лет - - одна исходная маммография. Если при этом не выявлено патологии, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет.

Причины, указываемые женщинами 45 лет и старше, по которым им не делали маммографию в последние два года (журнал «Ю. С. ньюс энд вэлд рипорт», США. 

Причина                                                      % женщин не сделавших маммографию

Не предлагал врач                                                               56

Не знала о необходимости исследования                                27

Высокая цена маммографии                                                  26

Неудобства исследования                                                    15

Опасность радиации                                                             9

Страх обнаружения рака                                                       7

Предрешенность исхода                                                        6

Страх боли при исследовании                                                5

Все же, согласно данным американского журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт», очень малому числу женщин выполняется регулярная маммография, с помощью которой некоторые опухоли могут быть распознаны на два года раньше, чем при обычном клиническом исследовании. Несмотря на призывы Американского ракового общества к регулярной маммографии (по крайней мере раз в два года), 20% женщин никогда не подвергались маммографии и только 65% женщин старше 50 лет приходят на маммографию согласно расписанию. Как видно из таблицы, стоимость обследования (около 100 долл.) является ограничивающим, но не главным фактором невыполнения маммографии. 56% опрошенных женщин заявили, что такое обследование им не предлагал врач, осматривавший их. Поэтому журнал категорически рекомендует женщинам «...переключаться на другого врача, если вы старше 40 лет и ваш доктор не советует вам выполнить маммографию».

Дуктография, или галактография, является также весьма ценным методом рентгенологического исследования для диагностики непальпируемых протоковых раков, а также их дифференциации с внутрипротоковыми папилломами. Техника ее проста. После обработки ареолы спиртом определяют, из какого отверстия выводного протока выделяется жидкость или другое содержимое. В это отверстие без усилия вводят тупой конец тонкой иглы до ее основания. Затем через иглу вводят 0,25 мл рентгеноконтрастного препарата и выполняют снимок в двух проекциях.

Патологические образования размерами меньше 3 мм, локализующиеся внутри протоков и не выходящие за их пределы, не находят отображения на «бесконтрастных» маммограммах, даже при наилучшем техническом качестве снимков. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и дает возможность отличить воспалительные и дистрофические процессы от опухоли.

 

ТЕРМОГРАФИЯ

В основе термографии лежит возможность дистанционной регистрации собственного инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных аппаратов  - тепловизоров.

Результат исследования демонстрируется в виде температурных карт термограмм. Тепловое излучение над областью расположения злокачественной опухоли интенсивнее, чем излучение окружающих тканей, что отражается на термограмме в виде асимметричной зоны повышенной яркости («горячее пятно»). Запись термограммы может быть черно-белой на специальной бумаге ЭХБ (термограф «Рубин»), а также цветной на поляроидной фотобумаге (термограф «Ага»).

Характер термограммы зависит от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняет правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике опухолей молочных желез в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений, которые достигают 25%. Это затрудняет использование термографии в скрининге с целью раннего выявления рака молочной железы.

Для повышения специфичности метода обнадеживающей является обработка термографической информации при помощи ЭВМ. Создание системы «Тепловизор-ЭВМ» перспективно для предварительного отбора групп лиц, имеющих патологию молочной железы. Последующее комплексное клинико-рентгенологическое обследование «отобранной» группы и биопсия помогают уточнить характер патологического процесса и установить правильный диагноз.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового исследования в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.

Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

В диагностике опухолей молочной железы используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др.

Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностики оказалась равной 90%.

Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, особенно у женщин моложе 50 лет.

 

САМООБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на громадное значение маммографии для раннего выявления опухолей она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака молочной железы, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.

Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления опухолей молочной железы основывается на учете естественного механизма выявления опухолей этого органа. Приблизительно в 90% случаев опухоли молочной железы выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.

Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин 20-78 лет. Всем им были вручены памятки, содержащие основные данные о раке молочной железы, описание приемов самообследования, признаки доброкачественных заболеваний и рака молочной железы, имя, телефон и адрес врача, к которому следует обратиться при подозрении на опухоль. Дополнительная информация распространялась через радио, телевидение и прессу. Каждая женщина получила специальный календарь с инструкцией и вопросником. Наблюдение осуществляли 21 врач. Оказалось, что 75% указанных женщин регулярно проводили самообследование по сравнению с 1 -2% женщин, не вовлеченных в программу. В течение 3 лет выявлено ровно вдвое большее число заболеваний раком, чем ожидалось, причем число внутрипротоковых (наиболее благоприятных) форм было в 2,6 раза выше, чем обычно, и в более молодом (на 2,5 года ранее) возрасте. Затраты на выявление рака оказались в 20 раз меньше, чем при массовом профилактическом осмотре. Не было отмечено случаев канцерофобии, и больные с симптомами рака так же охотно контактировали с врачом, как и остальные. результатах и приглашением нуждающихся на дообследование) осуществлялась по почте после привлечения к этому вопросу всеми средствами массовой информации (радио, телевидение, ежедневные и еженедельные газеты).

Этот же опыт проведения подобных программ (в частности, в Италии) подсказал еще одну характерную психологическую черту самообследования, которую нужно учитывать при противораковой пропаганде: оказалось, что лишь 9% женщин регулярно пользуются самообследованием, остальные, хотя и знают о методике и осведомлены о важности самоосмотра, не применяют его потому, что боятся диагноза рака, либо полагают, что у них опухоли молочных желез не может быть. При более детальном изучении подобной пропаганды возникает ряд проблем, без решения которых оценка эффективности метода и целесообразность широкого его внедрения не могут быть решены.

Во-первых, могут ли женщины сами выявлять опухоли в молочных железах? Как подсказывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки большинство женщин способны дифференцировать злокачественные и доброкачественные уплотнения, а при систематическом выполнении самообследования определять опухоли размером менее 1 см. По мнению финской исследовательницы Гизеллы Гастрин, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.

Во-вторых, как часто следует выполнять самообследование? Большинство специалистов рекомендуют выполнять самообследование не чаще, чем 1 раз в месяц, так как только в первую неделю после менструаций в молочных железах у большинства менструирующих женщин «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя ежемесячно. В  более частом самообследовании, по- видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли, даже наиболее быстро растущей, не меньше 20 дней.

В-третьих, как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация - осторожными движениями ладонью в положении стоя и лежа.

В-четвертых, какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10 - 15 лет самообследование широко пропагандируется с помощью телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, лозунгов.

Вместе с тем, по сведениям журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт» (1988 г.), только от 15 до 40% женщин США обследует свои молочные железы каждый месяц. Даже знающие о том, что раннее выявление спасает жизнь, не всегда проводят самообследование.

По мнению Гизеллы Гастрин, вышеперечисленные способы обучения выполняют лишь роль источника информации о необходимости самообследования, а также напоминают уже обученным женщинам о необходимости последнего. Их значимость для первичного обучения представляется незначительной. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом и демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самообследования 85 -90% женщин. Менее эффективное, но практически более реальное групповое обучение (в группах по 5 - 20 человек) с обязательной демонстрацией техники выполнения на одной из женщин. Причем обучение может проводиться как врачом, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Такой метод, по нашим данным, обеспечивает выполнение самообследования (минимум 3 - - 4 раза в год) 75% женщин. Поэтому важнейшим аспектом всякой программы самообследования должно быть напоминание и стремление самих женщин. С этой целью могут использоваться плакаты, брошюры, письма, очередные контакты с медицинским персоналом. Эффективно периодическое информирование женщин о результатах исследования. Это наиболее приемлемо при внедрении программы среди организованного населения (на предприятиях, заводах, фабриках).

Определенное значение имеет распространение среди обученных женщин календаря ежемесячного самообследования с указателем месяцев и их ежегодный обмен. Календари содержат информацию о технике самообследования, основных симптомах рака молочной железы и предопухолевых заболеваний, а также обязательно (важность этого подчеркивает большинство исследователей) фамилию, адрес и часы приема специалиста, к которому следует обращаться при обнаружении той или иной патологии в молочных железах.

Распространение самообследования сопряжено с рядом социально-психологических проблем. Установлено, что его легче принимают и чаще выполняют женщины в возрасте 35-50 лет, замужние, с высшим и средним специальным образованием, считающие здоровье высшей жизненной ценностью. Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, заболеваемость раком молочной железы в стране и регионе, а также некоторые национальные особенности. Проведенный канадской исследовательницей С. Байнес анализ показал, что существует группа женщин (около 15%), которая даже после повторного квалифицированного обучения, регулярного напоминания отказывается от выполнения самообследования, ссылаясь на то, что им «неприятно это делать самим» и они «ничего не понимают».

Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком молочной железы, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), или тем, у которых поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим женщинам или впервые рожавшим после 30 лет и женщинам, страдающим ожирением. С. Байнес считает, что женщина, принявшая самообследование, каждый месяц ищет доказательства развития болезни и если она их не обнаруживает, то будет снова искать в следующем месяце. Это, по мнению автора, является серьезным психологическим недостатком самообследования, объясняющим, почему многие женщины его не принимают. Наиболее очевидным такое поведение становится при сравнении с другими гигиеническими мероприятиями. «Если почищены зубы, освежается рот и предупреждается кариес. Если принята ванна, то человек чувствует себя лучше, лучше выглядит, меньше вероятность развития кожных заболеваний. Если соблюдает диету, то также чувствует себя лучше, предупреждает заболевания, связанные с тучностью. Все эти гигиенические мероприятия связаны с быстрым вознаграждением и долгосрочной пользой для здоровья». Самообследование не дает немедленного «вознаграждения» даже при регулярном его выполнении.

Здесь приходится еще раз напомнить, что важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске каких-то опухолей, сколько в подтверждении их отсутствия.

Отдел рака Всемирной организации здравоохранения, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы и ее высокую практическую ценность, предложил содействие и помощь в проведении исследования значения самообследования. В связи с высокой заболеваемостью раком молочной железы, наличием определенного опыта в проведении программ ранней диагностики, отсутствием широкого распространения среди населения метода самообследования исследование рекомендовано было провести Научно-исследовательскому институту онкологии им. профессора Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) и Всесоюзному онкологическому научному центру (Москва). Оно начато в 1983 г. и завершено в 2005 г.

В течение ряда лет в исследование в Москве и Санкт-Петербурге включены около 230 тыс. женщин в возрасте 40 - 64 лет. Обучение технике самообследования, разъяснение необходимости его выполнения и целесообразности ранней диагностики проводится в группах до 20 человек с вручением памяток и календарей по самообследованию (последние в течение трех лет ежегодно обмениваются).

Таким образом, проведение данного исследования позволило получить научно обоснованную информацию об эффективности метода самообследования для ранней диагностики рака молочной железы. Последний анализ результатов выполнения программы (2005 г.) не подтвердил достоверного снижения смертности от рака молочной железы в группах обученных самообследованию (СМЖ), но наблюдалась тенденция к повышению показателей 15-летней выживаемости. Кроме того лучшая осведомленность женщин в группе СМЖ о проблеме рака молочной железы служила важным мотивирующим фактором обращения их к онкологам и выполнения регулярной маммографии.

Итак, если обучение самообследованию и самоосмотру вместе с эпидемиологическим тестированием является основой противораковой пропаганды среди женщин старше 35 лет, то как же следует учиться этой несложной, безболезненной, не занимающей много времени процедуре? Необходимы два условия: 1) зеркало большого размера, достаточное освещение и 2) плоская, ровная кушетка, диван или кровать, на которые женщина могла бы лечь для самоосмотра. Наиболее удобно зеркало почти во весь рост, которое может быть установлено на внутренней стороне двери ванной комнаты, а лампочка для подсветки должна располагаться над дверью. Это позволит рассмотреть себя обнаженной каждый раз по выходе из ванны, а ощупывание проводить лежа, тем более, если будет обнаружено изменение формы или конфигурации молочных желез, состояния сосков, ареол либо выделения при надавливании на соски. Отметку в календаре о проведенном осмотре следует делать раз в месяц, через 3 - 4 дня после окончания месячных, а у лиц в менопаузе - - в фиксированную дату. Изменения в молочных железах четче выявляются при разных положениях тела и рук: 1) с опущенными вниз руками и 2) с поднятыми и положенными на голову руками; 3) при надавливании на сосок и ареолу; 4) при поднимании молочной железы вверх кончиками пальцев. Осмотр в таких положениях проводят, слегка поворачивая туловище в разные стороны, чтобы лучше заметить изменения контуров, конфигурации и размеров желез. При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, женщина должна обратить внимание на:

а) увеличение или уменьшение размеров одной железы по отношению к другой;

б) подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;

в) срезанность, либо другие изменения (выбухание, западание, втянутость) контуров, в том числе соска;

г) покраснение кожи на ограниченном участке или во всей железе, а также распространение красноты за пределы органа;

д) локальный или тотальный отек кожи («лимонная корка»);

е) узлы и уплотнения в ткани, в толще кожи, изъязвления кожи и соска, корочки, свищи;

ж) выделения из соска.

 

Самоощупывание производят лежа на спине.

Порядок самоощупывания следующий:

1) подложив под одну из лопаток подушку (свернутое полотенце), лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась в грудной стенке. Рука этой же стороны положена под голову или на лоб; мягко, подушечками 2 - 4-го пальцев ощупывают противоположной рукой наружную часть железы снизу вверх, концентрическими и радиальными движениями от соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок   между   железой   и   подмышечной   впадиной;   обязательно   также обследование и подмышечной и надключичной областей (их лимфатических узлов);

2) также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю часть железы сверху вниз и от соска к середине грудной стенки;

3) все те же приемы используют после поворота на противоположную сторону и укладки подушки (валика) под вторую лопатку.

Повторяем еще раз, что целью самообследования вовсе не является нахождение каких-либо уплотнений или опухолей, наоборот, более важным считается получение доказательств отсутствия заболеваний, нелишне предупредить о существовании в молочных железах неравномерно располо- женных долек, имеющих различную степень плотности, ибо они не только не представляют опасности, но и даже могут быть нормой. Однако судить об этом может лишь врач, к которому женщина будет обращаться.

Четкость выполнения приемов, простота последующих действий и убеждение в необходимости самообследования - - залог успешного обучения этому приему, позволяющему надеяться на осмысленные и целенаправленные действия женщин в возрасте 35 лет и старше в выявлении патологии молочных желез.

 

Возможна ли профилактика рака молочной железы? Иными словами, можно ли избежать возникновения рака молочной железы.

Накопившаяся огромная информация о факторах, повышающих опасность возникновения рака, позволяет уже сейчас наметить основные пути, обеспечивающие заметное снижение заболеваемости, т. е. ежегодное уменьшение числа больных раком молочной железы у определенной группы женщин.

Некоторые из этих путей основываются на попытках элиминации (устранения) вредных для здоровья «факторов риска» рака и осознанного стремления женщин избежать воздействия их (курение, алкоголь, ионизирующая радиация).

Другие заключаются в соблюдении элементарных правил санитарной культуры и здорового образа жизни. Сюда относится и строгое отношение к своему питанию, в частности, отказ от избытка животных жиров и вообще высококалорийной пищи, включение в диету продуктов с достаточным содержанием витаминов А, С, и Е, особенно в зимне-весенний период. Давно доказано, что длительное переедание при нехватке витаминов ведет к явному учащению двух наиболее грозных «болезней цивилизации» сердечнососудистых и онкологических. Поэтому серьезное отношение к диете, стремление к определенному постоянству веса тела, разумная умеренность в еде являются мерами профилактики не только онкологических заболеваний, но и не менее грозных и даже значительно более распространенных сердечно-сосудистых нарушений.

Противораковое общество США, где рак молочной железы встречается в 2,5 раза чаще, с целью профилактики опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендует женщинам придерживаться «низкожировой» диеты с сокращением «жировых калорий» до цифр, не превышающих 30% от общей суммы калорий ежедневной пищи человека. Для этого рекомендуется употреблять постное мясо, маргарин вместо масла, низкожировые молочные продукты, сократить поглощение яичных желтков, богатых холестерином, в ежедневный рацион включаются также овощи и фрукты.

Регулярное занятие спортом, как оказалось, также имеет немалое значение в профилактике опухолей. Исследования, проведенные Роуз Фриш из Гарвардского университета, показали, что частота рака молочной железы среди спортсменок и лиц, прежде занимавшихся спортом, на 35% меньше, чем у неспортивных женщин, ведущих сидячий образ жизни. В результате лабораторно-биохимических исследований выяснилось, что у спортсменок отмечается относительно более низкий уровень секреции гормонов яичников - эстрогенов, играющих определенную роль в развитии опухолей молочной железы.

Женщины должны быть также информированы о том, что у нерожавших или поздно впервые рожавших (после 28—30 лет) риск возникновения опухолей молочной железы заметно увеличивается. Женщины, близкие родственницы которых (сестра, мать, тетя) болели раком молочной железы или имеющие другие упоминавшиеся «факторы риска», должны периодически обращаться за советом к врачу, а также проводить регулярное самообследование молочных желез.

Первые клинические испытания антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) у женщин высокого риска свидетельствуют о возможности снизить заболеваемость раком молочной железы на 40-50%. Однако эти средства пока не могут быть рекомендованы для рутинной практики из-за возможных побочных токсических эффектов.

В 2006-2008 гг. предстоят международные испытания химиопрофилактики рака молочной железы, основанной на использовании нового поколения ингибиторов ароматазы (аримидекс).

Если главная цель первичной профилактики направлена на предотвращение болезни и, таким образом, сокращение заболеваемости раком молочной железы, то основная направленность вторичной профилактики заключается в сокращении смертности от рака молочной железы, что может быть достигнуто ранним (своевременным) выявлением опухоли, излечимой обычными методами терапии. Принципиальная достижимость конечных целей вторичной профилактики доказана многочисленными «демонстрационными» проектами скрининга женского населения с помощью периодической маммографии. В группе женщин, подвергавшихся регулярному профилактическому обследованию, включая и самообследование молочных желез, от рака молочной железы погибает на 30 - 50% меньше, чем среди женщин, не участвовавших в профилактических программах. Иначе говоря, число излеченных от рака молочной железы женщин в «профилактической» группе оказалось на 30 - 50% выше, чем среди женщин, не подвергавшихся профилактическому исследованию молочных желез.

Из этих сведений видно, что самим женщинам принадлежит важная роль в эффективном осуществлении как первичной, так и в особенности вторичной профилактики опухолей молочной железы. Женщины нередко разделяют ответственность вместе с медиками за своевременное выявление заболевания, когда оно еще не распространилось за пределы молочной железы и являющегося в этих случаях излечимым.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Женщины, у которых выявили опухоль молочной железы, интересуются, не является ли она запущенной, распространенной, какие методы лечения будут применены и могут ли они обеспечить излечение заболевания.

Исторически характер лечения рака молочной железы определялся уровнем знаний о заболевании и господствующих представлений о нем: от полного отказа от лечения во времена Гиппократа, символического лечения травами и местными прижиганиями в период средневековья до сверхрасширенных калечащих операций в середине 50-х годов XX в.

Оценивая результаты лечения по имеющимся историческим документам за все тысячелетия, можно сказать, что оно фактически было неэффективным и, как правило, носило симптоматический характер, т. е. было направлено на облегчение страданий (уменьшение боли, обработки опухолевых язв), но не продлевало жизнь заболевшей. И только в конце XIX в. наметился явный прогресс в лечении рака молочной железы. Революционный скачок произошел 100 лет назад, когда Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака молочной железы, начал производить удаление не только самой молочной железы, но также и грудных мышц с целью гарантированного и полного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических узлов, нередко пораженных метастазами опухоли. Это привело к заметному улучшению результатов лечения и резкому сокращению частоты рецидивов опухоли на грудной стенке и в подмышечной области.

К 50-м годам XX столетия, когда выяснилась возможность метастатического поражения и загрудинных лимфатических узлов, объем операции еще более увеличился. Началась безуспешная гонка за лимфогенными метастазами, что по современным представлениям о раке молочной железы не вполне верно и в значительной мере односторонне, так как главная угроза этого заболевания кроется в возможном развитии так называемых гематогенных метастазов, т. е. распространении опухолевых клеток по кровеносным сосудам, которое может происходить одновременно и даже раньше лимфогенного метастазирования. К тому же уровень диагностики того времени и арсенал лечебных воздействий был ограничен и других способов улучшения результатов лечения, кроме расширения объема оперативного вмешательства, не существовало. Надо также отметить, что опухоли, считавшиеся во времена Холстеда ранними (операбельными), сейчас онкологи относят к запущенным, распространенным заболеваниям, нуждающимся в применении всего комплекса лечебных мероприятий, включая лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию. К моменту «расцвета» агрессивного хирургического лечения (50—60 гг. XX в.), наряду с огромными калечащими операциями на самой молочной железе, практически всем менструирующим больным раком молочной железы производилось «профилактическое» удаление яичников, гормоны которых могут способствовать развитию опухолей молочной железы. Сейчас ситуация существенно изменилась. В связи с внедрением новых методов диагностики (прежде всего маммографии), определенному оживлению активности противораковой пропаганды, более эффективному проведению профилактических обследований населения онкологи все чаще встречаются с небольшими по размеру опухолями, вплоть до минимальных размеров, когда заболевание еще не распространилось за пределы молочной железы, а подчас ее протока или дольки. Однако это еще не приняло массовый характер, имеется в виду тенденция. Тем не менее наметились явные предпосылки к сокращению объема хирургического вмешательства при опухолях молочной железы. Все же в большинстве случаев приходится полностью удалять молочную железу вместе с подмышечными лимфатическими узлами, но при этом часто удается сохранить обе грудные мышцы. В специализированных клиниках при самых минимальных проявлениях заболевания уже в течение ряда лет оцениваются так называемые органосохраняющие операции, когда путем секторальной резекции удаляется опухоль и одиночные (сигнальные) подмышечные лимфатические узлы, а молочная железа сохраняется. Сокращению объема хирургического вмешательства способствовало и усовершенствование других методов лечения - лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.

Поскольку раннее выявление опухолей молочной железы в значительной мере зависит от самих женщин, от их внимательного отношения к своему здоровью, выполнения довольно простых приемов самообследования и своевременного обращения за советом к врачу, соответственно и диапазон лечебных воздействий в этом смысле также зависит от них.

Во всяком случае давно известно, что результаты лечения зависят главным образом от стадии рака, т. е. степени распространения его в самой молочной железе, по лимфатической системе и в целом по организму. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших «минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются. При размере опухоли около 2 см (I стадия рака молочной железы) 85% больных также могут быть излечены от заболевания. При более крупных размерах опухоли (около 5 см) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия) этот процент снижается до 70%. При большем распространении опухолевого процесса процент излеченных резко сокращается. А при появлении метастазов опухоли в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до 10%. Это, как правило, случается у тех пациентов, которые долго не обращаются к врачу, нащупав уплотнение в молочной железе, наивно полагают, что оно «рассосется» само по себе.

 

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местные (операция и лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Хирургическое лечение. Лечение рака молочной железы может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции определяется главным образом соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям роста и степени распространения опухолевого процесса. По существу вся история развития хирургического лечения рака молочной железы отражает поиски оптимальных объемов и методов оперативного вмешательства. Главная и первостепенная задача, стоящая перед врачом, -излечить больную, даже ценой удаления молочной железы (мастэктомии). Уже через несколько месяцев после завершения первичного лечения с помощью специального протезирования удается полностью скрыть имеющийся дефект от окружающих. Многие бывшие больные, подвергшиеся ранее мастэктомии, отдыхают за городом, купаются и плавают, великолепно себя чувствуют, и трудно догадаться даже врачу, что они проходили когда-то лечение в онкологическом учреждении.

В настоящее время при опухолях, не превышающих 2.5 см в диаметре как правило выполняются органосохраняющие операции. У больных без определяемых метастазов в лимфатических узлах изучается возможность ограниченного удаления 1-3 «сигнальных» узлов с целью профилактики отеков верхней конечности, болевого синдрома и тугоподвижности плечевого сустава.

Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - - линейном ускорителе электронов. Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм. В последние годы лучевая терапия проводится в основном в послеоперационном периоде у больных с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов). У значительной части больных, подвергавшихся органосохраняющим операциям (секторальная или сегментарная резекция с подмышечной диссекцией) также рекомендуется проведение лучевой терапии, снижающей угрозу местного рецидива заболевания в оставшейся части молочной железы на 50%-60%. Проведение лучевой терапии при современной методике планирования с использованием компьютерной томографии и на современных установках излучения, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, требующими приостановки или прекращения лечения.

Химиотерапия. При любом размере первичной опухоли рак молочной железы может оказаться "системным" заболеванием, т.е. скрыто распространившимся за пределы молочной железы, поражая микрометастазами другие органы. Современные диагностические методы, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) не всегда могут выявить это скрытое распространение заболевания из-за минимальных размеров микрометастазов опухоли. В последние годы появилось ряд иммуно-гистохимических методик, позволяющих отличить опухолевые клетки от нормальных по характерной окраске на цитокератин. Однако пока эти методики не являются стандартом лабораторного исследования до завершения клинических испытаний.

В результате успехов молекулярной генетики и интенсивных клинико-лабораторных исследований открыто ряд ключевых генов, ответственных за возникновение и рост рака молочной железы: гены семейства эпидермального фактора роста и главный из них HER-2, ген Р 53 и др. С учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности опухоли, ее рецепторного статуса (ЭР/ПР), стадии рака, возраста пациента и ряда других патоморфологических признаков удается планировать более адекватное дополнительное (адъювантное) к операции системное лечение.

Учитывая в совокупности своеобразную биологическую картину рака молочной железы многообразного по характеру проявления, прогнозу и реакции на лечение, системный этап лечения в виде химиотерапии или гормонотерапии является обязательным для большинства пациентов имеющих это заболевание.

Среди химиотерапевтических препаратов, наиболее часто применяющихся при раке молочной железы фигурируют средства с весьма отличающимся механизмом действия, но убивающими пролиферирующую опухолевую клетку: таксотер, паклитаксел, доксорубицин-адриамицин, фармарубицин, навельбин, кселода, 5-фторурацил, циклофосфамид. Эти препараты в различной комбинации и последовательности с успехом применяются при адъювантной терапии опухолей молочной железы.

Проведенный в Оксфордском университете международный анализ с нашим участием подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива заболевания на 50%-70% и, тем самым, спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших этими опухолями. Хотя проведение химиотерапии сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект как правило обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения. Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения (граноцит, филграстим и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии, спасающей жизни десятков тысяч больных намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия. Гормонотерапия или эндокринотерапия рака молочной железы представляет собой один из старейших методов системного лечения. Более 100 лет назад шотландский врач Георг Бетсон, наблюдая за особенностями лактации (кормления грудным молоком) домашних животных, интуитивно осознал существование связи между лактацией и функцией яичников. Тогда еще не было представления о гормонах и эндокринных железах, и он назвал эту зависимость молочных желез от яичников - "гуморальной". Основываясь на этом представлении Бетсон выполнил хирургическое удаление яичников (овариэктомию) у 10 больных запущенным раком молочной железы (с метастазами в другие органы), и у трех больных получил блестящий результат с полным исчезновением всяких проявлений опухоли. Только позже были открыты гормоны, вырабатываемые яичниками (эстрогены, прогестерон), гипофизом (ФСГ, ЛГ - фолликул остимулирующий и лютеинизирующий гормоны), гипоталамусом (рилизинг гормоны), надпочечниками (стероидные гормоны) - так или иначе принимающие участие в развитии и нормальной функции молочной железы и, как выяснилось позднее, причастных (в особенности это касается эстрогенов) к возникновению и прогрессированию опухолей молочной железы.

Операция Бетсона (удаление яичников) в комплексе лечебных мероприятий при раке молочной железы в последующие десятилетия становилась то необычайно популярной, то от нее почти полностью отказывались, так как она приносила улучшение лишь у 1/3 больных. Только в 70-е годы стало понятным, почему почти 70% опухолей "гормонозависимого" органа не чувствительны к проводимой эндокринотерапии. В эти годы были открыты гормональные рецепторы -специальные белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие гормональный сигнал только определенного гормона для последующего выполнения предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком молочной железы. Только больные с положительными рецепторами (ЭР+ и/или ПР+) оказались чувствительными к различным вариантам эндокринотерапии.

С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в гормонотерапии опухолей молочной железы, улучшился отбор кандидатов для эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых препаратов, блокирующих гормональные рецепторы (тамоксифен, торемифен, ралоксифен), или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин).

Несмотря на появление новых гормональных и антигормональных препаратов (антиэстрогенов) хирургическое удаление яичников или лучевое их "выключение" все еще широко применяется при лечении опухолей молочной железы во многих странах и медицинских центрах. У молодых женщин, заболевших раком молочной железы, такое необратимое лечебное воздействие, переводящее ее автоматически в постменопаузальную возрастную категорию, не всегда оправдано. Тем более, если в будущем после завершения успешного лечения планируется беременность и рождение дитя. В качестве альтернативы хирургическому удалению яичников у больных с ЭР+ или ПР+ опухолями можно было бы предложить применение нового препарата госерилина (золадекса), являющегося аналогом ЛГ-рилизинг гормона гипоталамуса, эффективно подавляющего продукцию эстрогенов (консервативная овариэктомия) на необходимый период лечения. Временное снижение уровня эстрогенов также вызывает менопаузальные симптомы (приливы и т.п.), но этот эффект обратим после прекращения лечения.

Значение гормональной терапии в общем комплексе лечебных мероприятий при раке молочной железы видно на примере применения антиэстрогена - тамоксифена. Наиболее убедительным доказательством эффективности этого препарата явились данные Общего обзора Оксфордского университета, куда включены сведения почти на 1000 пациентов, леченных в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ. Выполненный в 2005 г анализ при нашем участии (всего 37 000 больных из 55 стран) подтвердил, что 5-летнее лечение тамоксифеном сокращает угрозу рецидива заболевания на 42%, а смертность -на 25%. Риск развития рака в противоположной молочной железе сокращался почти на 50% (уже упоминавшийся превентивный- профилактический эффект тамоксифена).

Ежегодно в мире около 1 млн. женщин получают тамоксифен, он остается "золотым" стандартом лечения рака молочной железы. Однако и он не лишен существенных недостатков (угроза рака эндометрия, тромбоэмболии и т.д.) упомянутых в разделе о химиопрофилактике. Поэтому в последние годы наблюдается стремительное развитие лечебных подходов с помощью применения ингибиторов ароматазы у больных с рецептор-положительными опухолями "постменопаузального" возраста. Три таких препарата сейчас широко исследуются в клинике: анастрозол, летразол и экземестан. В этих исследованиях было продемонстрировано, что лечение ингибиторами ароматазы сравнимо по эффективности или превосходит лечение тамоксифеном у больных с запущенным (метастатическим) раком молочной железы. В настоящее время проводятся или завершаются клинические испытания, в которых напрямую сравниваются ингибиторы ароматазы с тамоксифеном у больных с ранними (операбельными) стадиями рака. Имеются также исследования последовательного применения фемары, аромазина после 5-летнего лечения тамоксифеном или наоборот. Первые результаты таких испытаний представляются весьма обнадеживающими не только для улучшения лечения, но и для возможной профилактики опухолей, так как риск развития рака противоположной молочной железы при 5-летнем лечении аримидексом снижался почти на 80%.

Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия практически не применялась при раке молочной железы из-за невысокой ее эффективности. Открытие гена HER-2/neu, встречающегося у 25% больных раком молочной железы и свидетельствующего о высокой злокачественности (агрессивности) опухоли, позволило в конечном итоге получить рекомбинантные человеческие антитела, связывающие этот опасный ген. Препарат, включающий эти антитела, называющийся герцептином (другое название трастузумаб) с успехом апробирован у больных с запущенными формами рака. А сейчас завершены успешные клинические испытания герцептина у больных операбельными формами рака молочной железы для профилактики отдаленных метастазов в международном проекте HERA с участием Российских онкологических учреждений.

Следует сказать, что и лучевая терапия, и химио-гормонотерапия, и иммунотерапия являются вспомогательными методами к основному виду лечения - - хирургическому. Однако выбор конкретной «комбинации» или «комплекса» лечебных мероприятий определяется целым рядом условий, в том числе стадией рака, микроскопическим строением опухоли, многочисленными биохимическими и молекулярно-генетическими показателями, возрастом больной и другими признаками. Поэтому план лечения определяет не один специалист онколог-хирург, а целая «команда», включающая радиолога, химиотерапевта, эндокринолога и иногда врачей других специальностей.

Следует еще раз подчеркнуть: раннее выявление заболевания, что возможно обычно при профилактическом обследовании женщин, чаще всего позволяет отказаться от массивных хирургических вмешательств и сохранить молочную железу.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наступление на рак молочной железы идет в нескольких направлениях. Исследуются наилучшие и безопасные пути первичной профилактики рака. Экспериментальные исследования химиопрофилактики с помощью антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) позволили в принципе определить ключевые подходы к профилактике. Можно ожидать, что применение ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин) окажется более эффективным и безопасным направлением первичной профилактики. Имеются безусловные доказательства того, что маммографический скрининг, дополняемый физикальным обследованием и обучением женщин самообследованию (как мотивирующему моменту), способен привести к значительному (на 30-50%) снижению смертности от рака. Успехи скрининга могли бы привести почти к полному отказу от калечащих расширенных хирургических вмешательств на молочной железе в сторону органосохраняющей хирургии, дополняемой высоко эффективным системным лечением (химио-гормонотерапией) для гарантированного излечения заболевания. Многое в этом возможном прогрессе зависит от государства и органов здравоохранения, но немалая роль принадлежит и активной позиции самих женщин, вооруженных современными знаниями о проблеме рака молочной железы.

 


    карта сайта
      
         Новости




    Консультация с ведущими врачами - онкологами Израиля
     
     

    ПОЧЕМУ У ВАС НЕТ РЕЗУЛЬТАТА В ЛЕЧЕНИИ РАКА?(812)972-22-33

     

    Продам ХАЛАВЕН (эрибулин)5уп.(1 фл) по 2мл (1 мг) -35 тыс.руб.
    Лечение рака молочной железы

    ЭЛОКСАТИН 50мг 5фл до 10.14г.-5тыс.руб; 100мг 5фл до 10.14г.-12 т.р.

    МЕРОНЕМ 500мг 14фл до 02.15г.

    ТАРЦЕВА 3 упак. 30табл. по 150мг до 05.14г.-28 т.р.

    МАБТЕРА 2 фл.по 500 мг до 12.2014 -35 т.р.

    мабтера 100мг.5 фл.до12.2014-по 6.5 т.р.

    кетостерил 100 таб.до 08.2015г-2300р

    клексан 2000 анти-Ха Ме  2шпр.до 07.2015-250р

    эпокрин 2000МЕ-10 амп по 1 мл до 11.2015г-3500р

    ликферр100  5амп по 5 мл до 01.2015г-2000р

    аргеферр 5 амп по 5 мл(100мг в 5 мл) до 06.2015г -2500р

    эральфон 6 шпр. по 03 мл (3000МЕ) до 01.2015г -3700р

    мирцера 100мкг.3мл-1 шпр.тюбик до 09 2015г-8000р 

    мимпара 30мг.28таб 1уп. до 03.2017г.-8000р

    смс 8(960)253-56-48

     
     
     
      
     

    осторожно!

    обман!

    доктор КОЗЛОВ ДЗИНТАР ВАСИЛЬЕВИЧ -хозяин www.oncoforum.ru

    и

    www.oncoblog.ru

    представляющийся сотрудником Брянского онкологического диспансера

    уволен из этого учреждения

    05.11.2009г 

        приказ N111

     
     

     
     
     
     
     

    купим  поможем продать оставшиеся у Вас онкопрепараты
     смс 8(960)2535648

     
    Наши контакты: opuhol@gmail.com 
    (812) 972-22-33
     
     
     
     

     

     


       
            услуги по подбору медицинских специалистов и клиник   деловые новости         История создания